Comprender la cetoacidosis diabética (CAD) y el síndrome hiperglucémico hiperosmolar (SHH)

Si no se trata, la hiperglucemia puede provocar desajustes metabólicos sumamente peligrosos como la cetoacidosis diabética (CAD), que afecta principalmente a las personas con diabetes tipo 1. La CAD aparece con menos frecuencia en personas con diabetes tipo 2 porque estas normalmente todavía producen pequeñas cantidades de insulina. En algunos casos, unos niveles de glucemia muy altos durante un periodo de tiempo más prolongado pueden provocar un síndrome hiperglucémico hiperosmolar, que aparece predominantemente en personas con diabetes tipo 2.

Cetoacidosis diabética (CAD)

Qué es la cetoacidosis diabética

En caso de sufrir una deficiencia absoluta de insulina, las células del organismo dejan de recibir glucosa. El cuerpo comienza a descomponer las reservas de grasa para obtener la energía que necesita, lo que da lugar a subproductos llamados cetonas. Las cetonas son perjudiciales en grandes cantidades porque pueden hacer que la sangre sea demasiado ácida. Esto se observa con más frecuencia en personas con diabetes tipo 1, ya que su cuerpo ya no produce insulina propia. En personas con diabetes tipo 2, el escaso nivel de secreción de insulina del propio cuerpo generalmente puede suprimir la formación de cetonas.

Causas de la cetoacidosis

Puedes desarrollar cetoacidosis con la diabetes por varios motivos:¹

• Has olvidado inyectarte insulina o has detenido tu sistema de infusión de insulina por un momento y tu glucosa está alta.
      
• Tu bolígrafo de insulina está defectuoso o estás utilizando un sistema de infusión de insulina y no te das cuenta de que se ha interrumpido la administración de insulina.
    
• Tu insulina ha perdido eficacia (p. ej., demasiado vieja o temperatura incorrecta durante el almacenamiento).
   
• Tienes una infección aguda, una lesión o te has sometido a una cirugía, lo que provoca una mayor necesidad de insulina.
   
• Padeces pancreatitis, infarto de miocardio, derrame cerebral o traumatismo.
   
• Entre la medicación que puede provocar CAD figuran los corticoides, diuréticos tiazídicos, simpaticomiméticos, inhibidores de SGLT-2 o el uso recreativo de drogas.
   
• Tu sensor de monitorización continua de glucosa (MCG) está defectuoso o proporciona valores bajos falsos. 
   

Posibles signos de advertencia de cetoacidosis

Si conoces algunos de los posibles signos de advertencia de CAD, puedes reconocerlos en una situación de emergencia y actuar rápidamente.

Los primeros síntomas de CAD son los mismos que los síntomas característicos de la hiperglucemia:

• Sed 
      
• Boca seca 
      
• Micción frecuente
      
• Fatiga, falta de fuerza
      
• Niveles de glucosa alta
    
• Aumento de los niveles de cetona en orina o sangre
   

Más tarde, pueden aparecer otros síntomas:

• Olor a acetona (como un olor afrutado) en la boca, a través de la piel y en la orina. 
   
• Pérdida de apetito, náuseas, vómitos o dolor abdominal en la parte superior del abdomen 
   
• Dolor muscular, calambres
    
• Dificultad para prestar atención o confusión
   
• Respiración profunda y pesada 
   

Cómo y cuándo se debe medir el nivel de cetonas

Muchos expertos recomiendan comprobar el nivel de cetonas cuando el nivel de glucosa es superior a 240 mg/dL², especialmente si se mantiene alto por un tiempo más prolongado. 
La tendencia de MCG puede ayudarte a distinguir entre valores altos a corto plazo (provocados por el estrés o por una comida abundante) y valores altos a largo plazo que no se pueden explicar.

Comprueba tu nivel de cetonas cada 4–6 horas cuando estés por encima de 240 mg/dL o cuando estés enfermo.² El nivel de cetonas se puede medir mediante tiras reactivas en sangre u orina.  

⇒ La CAD puede aparecer cuando presentas niveles de glucosa alta a largo plazo en combinación con niveles altos de cetonas en sangre u orina, especialmente si también sufres los síntomas correspondientes mencionados anteriormente.¹

Las personas que toman el llamado inhibidor de SGLT-2 (glifozina) como medicación deberían saber que los inhibidores de SGLT-2 pueden provocar la denominada CAD euglucémica en algunos casos. Una característica distintiva de la cetoacidosis asociada al inhibidor de SGLT-2 es que la glucosa también puede estar solo moderadamente alta o incluso normal debido al aumento de la excreción de glucosa a través del riñón.³

Cómo actuar en caso de cetoacidosis

Cuando el nivel de cetonas es alto, es necesario actuar rápidamente, por lo que es recomendable que planees con anticipación con tu equipo de diabetes qué hacer en estos casos.

Estas son las medidas más importantes que debes tomar durante la CAD: 

• Bebe de 300 a 500 ml de agua/té por hora.
     
• Inyéctate insulina de acción corta; puede que necesites más de la habitual. Pregunta a tu equipo de diabetes la cantidad necesaria para esta condición.
   
• Comprueba tu nivel de glucosa cada hora. Sería útil que también midieses tus niveles de glucemia con un medidor de glucemia para excluir la posibilidad de que tu sensor de MCG esté defectuoso o que muestre valores bajos falsos. Comprueba tu nivel de cetonas en sangre u orina cada 1–2 horas.
     
• NO realices ejercicio cuando tus análisis de orina o sangre muestren cetonas y tu glucemia sea alta. Unos niveles altos de cetonas y unos niveles altos de glucemia pueden indicar que tu diabetes está fuera de control.2 Si realizas ejercicio cuando hay cetonas presentes, tu nivel de glucemia puede aumentar aún más. 
    
• Si ni los valores (glucosa de 240 mg/dL o superior) ni los síntomas mejoran en unas horas, o si has vomitado, llama a un doctor inmediatamente. Asimismo, si te sientes muy mal o no estás seguro acerca del tratamiento, siempre debes buscar ayuda médica.
   

Nunca debe subestimarse la formación de cuerpos cetónicos. La CAD es seria y peligrosa. Si no se trata, puede provocar pérdida de conciencia, coma y la muerte. Pregunta a tu equipo de diabetes cómo actuar en caso de un aumento del nivel de cetonas.

Síndrome hiperglucémico hiperosmolar (SHH) 

A diferencia de la cetoacidosis diabética, el síndrome hiperglucémico hiperosmolar (SHH) afecta principalmente a las personas con diabetes tipo 2. El SHH es una complicación seria que requiere tratamiento médico. En la diabetes tipo 2, el páncreas normalmente todavía puede producir pequeñas cantidades de insulina, de manera que todavía es posible prevenir la metabolización de las grasas en cuerpos cetónicos, tal y como ocurre en la CAD. Sin embargo, siguen produciéndose otros procesos que aumentan los niveles de glucosa en la sangre debido a la resistencia a la insulina de las células del organismo. Como consecuencia, pueden producirse niveles de glucosa muy alta, por encima de 600 mg/dL. El cuerpo secreta parte de la glucosa a través de la orina, lo que provoca una gran pérdida de líquido. Por consiguiente, el organismo va desarrollando de manera lenta e insidiosa una deficiencia muy grande de líquidos, que a menudo no se reconoce inmediatamente.Sin tratamiento, el coma hiperosmolar es inminente debido a la enorme falta de líquido y a unos niveles de glucosa demasiado elevados. Los síntomas del SHH se desarrollan, a menudo, gradualmente a lo largo de días y semanas. 
 

Características del SHH³

• Valores de glucosa > 600 mg/dL
      
• Cetonas: inexistentes o solo ligeramente elevadas 
   
• Mucha sed, micción frecuente
     
• Fatiga, ataques de debilidad
      
• Palpitaciones, presión arterial baja, mareos
   

Causas del SHH

El SHH puede aparecer cuando la persona todavía no es consciente de su diagnóstico de diabetes y, por lo tanto, aún no ha recibido terapia para reducir el nivel de glucemia. 

Cuando se conoce el diagnóstico de diabetes, los principales factores desencadenantes son:⁴
 

• Infecciones (enfermedades gastrointestinales, infecciones del tracto urinario, neumonía, pancreatitis)
    
• Enfermedades generales graves
   
• Eventos cardiovasculares agudos, como un ataque cardíaco o un derrame cerebral
     
• En caso de edad avanzada y enfermedades concomitantes correspondientes, también ciertas medicaciones (agentes deshidratantes, cortisona)
   
• No haber tomado la medicación para la diabetes
   

Si no se trata, este desajuste metabólico, tal y como ocurre con la cetoacidosis, puede provocar pérdida de conciencia, coma y la muerte. No dudes en llamar a un médico de urgencias.

Fuentes:

[1] Haak T, Gölz S, Fritsche A, Füchtenbusch M, Siegmund T, Schnellbächer E, Klein HH, Uebel T, Droßel D. Therapy for Type 1 Diabetes. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2024 Mar;132(3):125-135. English. doi: 10.1055/a-2166-6695. Epub 2024 Feb 16. PMID: 38365208.

[2] American Diabetes Association. Diabetes & DKA (Ketoacidosis). Retrieved November 8, 2022, from https://diabetes.org/diabetes/dka-ketoacidosis-ketones

[3] Musso G, Saba F, Cassader M, Gambino R. Diabetic ketoacidosis with SGLT2 inhibitors. BMJ. 2020 Nov 12;371:m4147. doi: 10.1136/bmj.m4147. PMID: 33184044.

[4] Milanesi A, Weinreb JE. Hyperglycemic Hyperosmolar State. 2018 Aug 1. In: Feingold KR, Anawalt B, Blackman MR, Boyce A, Chrousos G, Corpas E, de Herder WW, Dhatariya K, Dungan K, Hofland J, Kalra S, Kaltsas G, Kapoor N, Koch C, Kopp P, Korbonits M, Kovacs CS, Kuohung W, Laferrère B, Levy M, McGee EA, McLachlan R, New M, Purnell J, Sahay R, Shah AS, Singer F, Sperling MA, Stratakis CA, Trence DL, Wilson DP, editors. Endotext [Internet]. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000–. PMID: 25905210.

[5] Mehnert, Hellmut et al.: 2003 Diabetologie in Klinik und Praxis, 1 Diabetische Ketoazidose und hyperosmolares: Hyperglykämisches hyperosmolares Syndrom, DOI: 10.1055/b-0034-54630 20.